1. Тексеру уақыты ____________________________________________________________________
2. Тексеріске қатысқан қызметкерлердің тізімі, қызметі
____________________________________________________________________________________
3. Кәмелетке толмаған баланың аты-жөні _________________________________________________
4. Баланың туған күні, айы, жылы_______________________________________________________
5. Баланың оқитын мектебі, сыныбы _____________________________________________________
6. Баланың мекен-жайы туралы мәлімет (тұрғылықты мекені, үй телефоны, ұялы телефоны)
____________________________________________________________________________________
6. Ата-аналары туралы мәлімет (аты-жөні, туған жылы, жұмыс орны, мекен-жайы туралы мәлімет)
Анасы:______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Әкесі:_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
7. Оқушының материалдық жағдайы (ата-анасының қаржылай кіріс көзі, алимент, пенсия )
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
8. Тұрмыстық жағдайы туралы:
- үй иесінің аты-жөні: _______________________________________________________________
- тұрған жерінің көлемі: _____________________________________________________________
- тұрғындардың құрамы (тізімі) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- ыстық және суық судың болуы ______________________________________________________
- тоңазытқыштың барлығы ___________________________________________________________
- баланың жеке орнының жағдайы (жеке столы, кітап сөресі, киім сөресі, тазалығы)
___________________________________________________________________________________
- үйдегі бар мүліктің тізімі ____________________________________________________________
- үйдің жалпы гигиеналық тазалығы ___________________________________________________
9. Баланың денсаулығы туралы жалпы мәлімет ___________________________________________
10. Отбасы мүшелерінің қарым-қатынасы _________________________________________________
11. Ата-аналарының мәдени деңгейі (білім, тәрбие көзқарасы, тәрбие бағыты)
____________________________________________________________________________________
12. Оқушыға қандай көмек қажет (әлеуметтік, құқықтық, психологиялық, педагогикалық)
____________________________________________________________________________________
13. Жалпы әлеуметтік жағдайының қорытындысы
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Мектеп директоры:________________________Қолы: _____________
Тексеру комиссиясы: ______________________ ___________
______________________ ___________
______________________ ___________
М.О.
